Hemodinamia para el ecografista

La energía del flujo: Bernoulli

Para que la sangre fluya entre dos puntos tiene que haber una diferencia de energía entre ellos, casi siempre una diferencia de presión (P p. 2).

La sangre lleva energía de presión y energía cinética, que depende del cuadrado de la velocidad. En un tramo recto la suma se mantiene: si la luz se estrecha, la presión se convierte en velocidad; si se ensancha, la velocidad vuelve a ser presión (P p. 3, Fig. 1.2).

En reposo la energía cinética es pequeña frente a la de presión: equivale a pocos milímetros de mercurio (P p. 3).

Flujo laminar, perfil parabólico y Poiseuille

La sangre fluye en capas concéntricas. La capa pegada a la pared queda casi quieta y cada capa frena a la siguiente: la más rápida va en el centro. Ese perfil es una parábola, y la velocidad media es la mitad de la máxima central (P p. 4, Fig. 1.3A).

Según Poiseuille, el caudal es proporcional a la cuarta potencia del radio. En un tubo modelo, si el radio baja un 10 %, el caudal baja cerca de un 35 %; si baja un 50 %, el caudal cae un 95 % (P p. 5).

La resistencia es la diferencia de presión dividida por el caudal. Las resistencias en serie se suman; en paralelo se suman sus inversas, como en un circuito eléctrico (P p. 5).

En la estenosis el perfil se aplana: casi todos los glóbulos van a la misma velocidad. Es el flujo en tapón (P p. 4, Fig. 1.3B; p. 16).

Cuándo se pierde el flujo laminar

El perfil se altera en las curvas, en las bifurcaciones y en las estenosis, y puede tardar en recuperarse (P p. 5, Fig. 1.4).

En la bifurcación carotídea aparece una zona de separación de la capa límite en el bulbo, frente al divisor de flujo: de un lado la sangre se invierte y del otro sigue hacia adelante. Es un hallazgo normal (P p. 6, Fig. 1.5; p. 7).

El número de Reynolds dice cuándo aparece la turbulencia: en un tubo es laminar por debajo de 2000, de transición entre 2000 y 4000, y turbulento por encima de 4000. En la circulación aparece con valores menores, por el pulso, los movimientos y la pared irregular (P p. 6).

Detrás de una estenosis grave, el chorro rápido entra en una luz más ancha y se vuelve turbulento. La vibración de los tejidos, entre 100 y 300 Hz, es el soplo (P pp. 6–7, Fig. 1.7).

Qué pasa en una estenosis

Lo que entra tiene que salir: velocidad media × área es constante a lo largo de un vaso sin ramas (P p. 12, Fig. 1.13).

El área cae más rápido que el diámetro: 50 % de diámetro equivale a 75 % de área, y 70 % de diámetro a cerca de 90 % de área (P p. 13). El grado clínico se mide por diámetro, aunque la hemodinamia depende del área (P pp. 13, 16).

La estenosis se vuelve crítica, es decir, empieza a bajar el caudal y la presión distal, en algún punto entre el 45 % y el 69 % de diámetro según el tamaño de la arteria y el caudal (P pp. 12–13, 16).

La velocidad sube a medida que se estrecha la luz y llega al máximo cerca del 70 % de diámetro. Más allá, la resistencia es tan alta que el caudal cae y con él la velocidad, hasta cero en la oclusión. El caudal se mantiene hasta cerca del 50 % de diámetro (P p. 66, Fig. 3.11).

En la estenosis hay convergencia del flujo, flujo en tapón en la garganta, la velocidad máxima en la vena contracta, un chorro de salida y remolinos alrededor. Por eso hay que caminar con la ventana Doppler a través de la lesión y después de ella, y recordar que el chorro puede no ir paralelo al eje del vaso (P p. 16).

Dos estenosis en serie afectan más que una sola del mismo largo total, y el ejercicio puede desenmascarar una estenosis leve que en reposo no da cambios (P pp. 14, 16).

La resistencia del lecho cambia la onda

Los lechos de baja resistencia mantienen flujo hacia adelante en toda la diástole: carótida interna, vertebral, renal y tronco celíaco (P pp. 10, 60, Fig. 3.3A).

Los de alta resistencia dan picos sistólicos agudos y flujo reverso o ausente en diástole. El ejemplo clásico es la onda trifásica de una arteria de un miembro en reposo; la carótida externa tiene reversión porque la resistencia extracraneal es alta (P pp. 10, 60, Fig. 3.3C).

La resistencia cambia con la fisiología: con el ejercicio o tras una isquemia el lecho se dilata y la onda pasa a tener flujo diastólico (R pp. 23–24, Fig. 1.31; P p. 61). Una onda monofásica es normal después del ejercicio, pero en reposo indica una obstrucción más proximal (P p. 61).

Distal a una estenosis significativa se pierde la reversión diastólica y la onda se vuelve monofásica, con una subida sistólica más lenta (P p. 15; p. 61, Fig. 3.5).

Venas: respiración, corazón y maniobras

En el abdomen, la inspiración aumenta la presión abdominal y frena el retorno de los miembros inferiores; en la espiración aumenta. En los miembros superiores es al revés (P p. 18). La fasicidad respiratoria en la vena femoral común indica que el sistema venoso de la pelvis y el abdomen está permeable (P p. 19, Fig. 1.21).

Cerca del corazón se ven las ondas A, S, V y D; la onda A es reversa, durante la contracción auricular. La subclavia y las suprahepáticas tienen ese patrón (P p. 17, Fig. 1.18). En la insuficiencia tricuspídea la femoral se vuelve pulsátil (P p. 18, Fig. 1.20).

La maniobra de Valsalva detiene el flujo o lo invierte un instante; la reversión prolongada indica reflujo (P p. 19, Fig. 1.22).

Comprimir el miembro por debajo aumenta el flujo si la vena es permeable. Si no hay aumento, o falta la fasicidad respiratoria, hay que pensar en una obstrucción proximal (P p. 20).